2014年10月至2015年10月，我有幸作为国家留学基金资助的公派访问学者，于德国路德维希港中心医院和图宾根大学医院研修访问1年，亲眼见识了德国医疗以及皮肤科发展的盛况。德国医疗在医保制度、医疗人材培养、医务人员待遇等各方面相对完善。皮肤科从业人员众多，行业协会发挥引导监督的良好作用。经过多年发展，德国皮肤外科在学科体系、人员培养、诊疗范围方面要相对规范和完善，值得借鉴。

皮肤外科学是皮肤科学、整形外科、美容医学的交叉学科，主要实施整形外科手术、医学激光、皮肤美容、美容注射及微创治疗等，国内尚处于起步阶段，暂无亚专业代码，各地发展良莠不齐，

我院皮肤外科于2001年11月正式成立，为国内最早建立的皮肤外科之一,2006年被评为四川省医学重点学科（甲级），主编国内本领域第一部权威专著《皮肤外科学》（第一版、第二版）,为国内皮肤外科领域主要引领单位之一，在西南及全国范围内均享有较高声誉。

此次德国之行，让我切身体会到双方的差距。

德国皮肤外科发展现状

德国皮肤外科起步较早，皮肤科医师进行简单手术操作的历史可以追溯到医学的启蒙时期。虽然皮肤外科没有专门的执照考试，但所有皮肤科的从业人员，在住院医师培训阶段，都要接受皮肤外科技术的基本培训。所以基本上，皮肤科医生都被允许做皮肤外科手术范围内的操作。在如图宾根等皮肤外科很强的医院，手术医生甚至不再看皮肤科的门诊，专注于手术治疗。在全欧洲，德国皮肤外科被允许的手术范围是最广的，目前包括：皮肤肿瘤、瘢痕、各种浅表肿物、美容注射、激光、浅静脉疾病、植发、腋臭、部分美容手术等，而且还在不断扩充新的领域。有不少之前从事整形外科、普外等其它手术科室的年轻医生，后来转到皮肤外科继续职业生涯。目前德国境内最大的皮肤外科协会组织DGDC成立于1977年，约有1000名会员，至今已召开了32次会议，协会的宗旨是为皮肤外科手术者提供自由交流的平台，促进革新与个性化治疗。

中德皮肤外科的差异

手术种类的差异。德国皮肤外科的手术种类以各种皮肤肿瘤居多，中国以色素痣及各种体表肿物为主，与皮肤光反应类型及生活习惯差异有关。例如，在图宾根大学，每天40-60台手术中，绝大部分均为各种皮肤肿瘤的切除和修复。在我学习的9个月中，观察到的皮肤恶性肿瘤发病率从高到低依次为基底细胞癌、鳞状细胞癌、Bowen’s病、恶性黑色素瘤、隆突性纤维肉瘤、Merkel细胞癌、梭形细胞粘液肉瘤等。其次，德国针对瘢痕的手术明显少于我国，与皮肤的人种差异有关。手术主要是针对肿瘤手术后局部畸型瘢痕的修复，瘢痕疙瘩手术治疗仅见于在德国的有色人种。

对于术后美容需求的差异导致的手术方式的不同。德国皮肤外科的患者，多为皮肤肿瘤患者，且因为预约专科医师手术时间很长（平均6周），故患者主要述求为希望能完整切除肿瘤组织并减低复发率，对术后美观的需求倒是其次。而对医生而言，皮肤肿瘤的手术量非常大（例如在图宾根皮肤外科，每天手术约40-60台次），因而修复的手段以高效率优先，术后美观效果其次。

而我国皮肤外科门诊手术主要是以色素痣、囊肿等体表包块为主，而且面对整形外科、眼科、颌面外科等同行竞争压力，因此对术后美观效果要求很高。另外，因为皮肤产生瘢痕的程度不同，导致了手术方式的差异。例如，同样的面部缺损修复，德国医生可能会选择较长、位于面中部、甚至跨越面部美容单位的切口，以达到尽可能使用皮瓣修复的目的。而中国皮外医生可能会更多考虑切口设计在容易隐蔽部位、避免术后局部畸形，必要时植皮修复。

皮肤肿瘤的皮肤外科手术提倡“精准”治疗，也是区别整形外科的一个重要方面。既保证肿瘤彻底切除，又最大化保留正常组织，传统的病理切片法则不能满足这种需求，必须借助于显微描记手术（microscopy controlled surgery）。关于皮肤肿瘤的显微描记手术，国内采用的最广泛的是源于美国的Mohs手术，该方法最大的好处是可直接术中冰冻切片，可当天得到结果并完成修复。

但在德国，因为医疗保险的限制，基本是使用术后石蜡切片，最快第二天才能得到结果，因此创面可能须要先旷置再择日修复。制作病理切片的方法也有所不同，比如图宾根蛋糕法与慕尼黑面包法等，相对Mohs法更简便，对材料要求低。但无论是哪种显微描记手术，都需要多位皮肤外科医师与病理科医师合作，共同阅读病理切片，最大化保证无肿瘤残余切缘方向的正确性。很多德国皮肤外科医师在经过1-2年的病理专科培训后，具有出具皮肤病理报告的资质（虽然大部分仅限于皮肤肿瘤）。比如在图宾根大学皮肤外科，7:30am开始在病理科的读片室和病理科医师一块阅读比较特殊的病理切片；12am上午手术结束之后，在手术室的读片区阅读前一天的病理切片。

我国目前还没有普及的完善的皮肤病理科医师培养系统，各医院间皮肤病理水平差异很大，更不用说让皮肤外科医师兼有出具皮肤病理报告的能力了。但随着专科医师规范化培训的普及，相信这种状态定会逐渐改变。

与手术配套的设备、检查、护理、术后康复、人文关怀的差异。比如，针对2b期以上的恶性黑素瘤的前哨淋巴结检查，在德国已是常规手术，术前放射性同位素检测、蓝染剂的注射，术中β放射线检测仪器配套齐全，但在我国皮肤外科却鲜有这样的条件。针对淋巴结活检或清扫术后产生的淋巴回流障碍，德国皮外科有专门做这方面的康复理疗团队，在DDG和DGDC大会上都有专门的展示区和讲座，我国皮外科在这方面暂时空缺；德国的超重和肥胖人群不少，许多伴有难治愈的下肢慢性溃疡，为此皮肤科有专门的创伤溃疡门诊，护理团队包扎换药技术专业娴熟。

儿童局麻手术中，如何安抚患儿也是德国皮外科医师关注的焦点，通过允许家长陪伴、术前给予玩具和语言安抚、术中根据患儿的年龄喜好安排绘画、玩游戏等活动分散其注意力，以及术后给予奖状等形式，避免手术给患儿心理留下阴影。在我国，随着人们对医疗服务质量的需求进一步提高，我们也给予了人文关怀工作越来越多的重视，但面对公立医院的庞大病人数量、医务人员超负荷的工作状态、加上目前紧张的医患关系、既往人文教育的缺失等问题，如何改善患者就诊体验，依然是个不小的挑战。

皮肤活检方式差异。我国采用的皮肤活检方式，基本是环钻或梭形切口切除法，创面需要缝合，而德国皮肤外科还有针对比较浅的皮损的刮除法、切削法等，创面只需简单覆盖，无须缝合。

PDT应用区别。德国的光动力治疗，因为受医疗保险的限制。目前还主要局限于表浅皮肤肿瘤及癌前病变，如日光性角化病、浅表型基底细胞癌等的治疗。反观国内光动力治疗研究极为火热，治疗特殊部位尖锐湿疣、重度痤疮、血管瘤的研究已取得了相当数量且有一定说服力的数据，而进一步针对玫瑰痤疮、瘢痕以及各种体表乳头瘤病毒的研究开展方兴未艾。

科研模式的差异。德国医学科研设计与临床需求结合紧密，用现在的概念说就是“转化医学发展成熟”，同时注重自主研发实用的技术和专利。另外，研究者耐得住寂寞，对研究的成果精益求精，各种数据做得扎实，经得住评审人的各种查验。

笔者就曾看到图宾根大学教授在术中应用他们和器械商联合新研发的术中迅速扩张皮肤的装置，并在DGDC会议中讲述了这一成果，并引起了广泛的热议。这种研究的模式值得我们借鉴。另外，图大的Breuninger教授（前皮肤外科主任，图宾根皮外奠基人之一，发明了许多实用的皮肤外科技术，著有《皮肤外科手术学》一书），已年届70高龄，为试验新的皮肤缝合器效果如何，竟然拿自己做实验，让其他外科医生在自己身上做切口后缝合，这种对科学研究严谨热忱的精神实在令人动容。

笔者在与实验室工作人员的交流中获知，有的大数据文章，要经过好几年坚持不懈的在不同组别的研究人员的共同努力下，才能交出一份满意的答卷。科研人员对自己本身的要求高，被评审人员驳回的可能性当然就低得多。我们在晋升的压力下，在追求各种SCI、基金的道路上，如何努力不背离真正的科研精神,任重而道远。        

  （皮肤科  陈明懿）